Please cut, paste, print, fill and mail.
PERGERAKAN TENAGA AKADEMIK MALAYSIA (GERAK)
MALAYSIAN ACADEMIC MOVEMENT (MOVE)
Borang Keahlian
No. Ahli ____________
Permohonan untuk: Ahli biasa Ahli bersekutu Ahli seumur hidup
Yuran: RM15.00 (Ahli biasa/bersekutu) RM250.00 (Seumur hidup)
1. Nama: ______________________________________________
2. No. K/P: ___________________________ 3. Jantina: L P
4. Alamat Tempat Kerja: __________________________________
______________________________________________________
No. Tel: __________________ E-Mail: _____________________
5. Alamat Rumah: _______________________________________
___________________________________________________
No. Tel: __________________ E-Mail: ______________________
6. Alamat Surat Menyurat: Alama Tempat Kerja Alamat Rumah
7. Kelulusan Tertinggi:
Ijazah Sarjana Muda Sarjana Kedoktoran
Tahun: __________ Universiti/Kolej: _______________________
8. Jawatan: Pensyarah Prof. Madya Profesor Karyawan
Pesara/Bekas Pensyarah Lain-lain, nyatakan ______________
9. Bidang Pengkhususan: ________________________________
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan sebagai seorang ahli saya berjanji akan menghormati Perlembagaan Pergerakan.
Tandatangan: _____________________ Tarikh: _________________
